Wnioskodawca...................................................	         		.........................................
........................................................................			     /miejscowość, data/
........................................................................
........................................................................
PESEL 
NIP ---

Wójt Gminy Pszczew
Ul. Rynek 13
66-330 Pszczew  

WNIOSEK
o umorzenie zaległości podatkowej/opłaty*  odsetek za zwłokę* 
lub opłaty prolongacyjnej*
Na podstawie art. 67 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz.926 z  późn.  zm.) uprzejmie proszę o 
Umorzenie zaległości*  /  odsetek za zwłokę* /  opłaty prolongacyjnej*
•	zobowiązania podatkowego z tytułu podatku ...............................................................................................................................................................................
•	opłaty z tytułu .......................................................................................................................................................... w wysokości ............................................................................................ zł.

Uzasadnienie
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

....................................................
                      ( podpis)
* niepotrzebne skreślić
Do wniosku załączam:
.............................................................

WZÓR FORMULARZA INFORMACJI O POMOCY  PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ PRZEZ  PRZEDSIĘBIORCĘ  W OKRESIE TRZECH KOLEJNYCH  LAT POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU O UDZIELENIE POMOCY
A.	INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORCY, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC PUBLICZNĄ
1.Pełna  nazwa (firmy) przedsiębiorcy:      	
2.Adres lub siedziba przedsiębiorcy
	Województwo:      	Powiat:      	
	Gmina:      	Miejscowość:      	
	Ulica:      	Nr domu:      	
3.Numer identyfikacyjny REGON:      	4.Numer identyfikacji podatkowej (NIP):      	
5.Klasa rodzaju podstawowej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 7 października 1997 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. nr 128, poz.829, z późn. zm.)
                                                                       	6. Forma prawna przedsiębiorcy:
     	
7.Wielkość  przedsiębiorcy w rozumieniu art.54 i 55 ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. – Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. nr 101, poz.1178, z późn. zm.)
     	
 
B.	POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA ............................... DO DNIA ................................
Lp.	Organ udzielający pomocy	Podstawa prawna otrzymanej pomocy	Dzień udzielenia pomocy	Nr programu pomocowego decyzji lub umowy	Okres, na jaki została udzielona pomoc	Wartość pomocy w PLN	Forma pomocy	Przeznaczenie
 pomocy	Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą	Intensywność 
pomocy	
	1	2	3	4	5	6	7	8	9		
1	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
2	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
3	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
4	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
5...	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
C.	DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO UDZIELANIA INFORMACJI
 ........................................................                                  ..................................................                              ..........................................................
                         (imię i nazwisko)                                                                                                (stanowisko służbowe)                                                                                                (data i podpis)
DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTÓW Z ORGANEM UDZIELAJĄCYM POMOCY W SPRAWIE INFORMACJI ZAWARTYCH W FORMULARZU

......................................................                                  ..................................................                              ..........................................................
(imię i nazwisko)                                                                                                (stanowisko służbowe)                                                                                                (telefon) ……………………………………………………….                                                                                                                                                                                                          (fax) ..........................................................
                                                                                                                                                                                                                                              (e-mail).............................................                                                                                                                                                                                                Uwaga: Zgodnie z art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców ( Dz.U. nr 141, poz.1177 ) w przypadku  przekazania informacji, o których mowa w art. 44 ust. 1 tej ustawy, niezgodnych ze stanem faktycznym organ nadzorujący może, w drodze decyzji, nałożyć na przedsiębiorcę karę pieniężną w wysokości do 1% wartości udzielonej pomocy